支气管哮喘(简称哮喘) 是一种由肥大细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等多种细胞和细胞因子、炎症介质等多种细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。临床上以反复发作的咳嗽、胸闷、气急、喘息等为特征。目前根据病情,长期吸入不同剂量的肾上腺糖皮质激素(简称吸入激素) 是控制轻度至重度持续性哮喘的主要措施。然而,提起“激素”,许多病人就会产生恐惧心理,认为它与口服或静脉用的激素一样都有明显的副作用,如肥胖、痤疮、女性男性化等。而更有一些病人对吸入激素缺乏最基本的认识,甚至认为它是平喘药,每当哮喘发作时才应用;有的则因为它不能平喘而拒绝应用。自1972年,英国开始应用糖皮质激素吸入疗法发展至今,糖皮质激素吸入疗法已成为世界卫生组织及全球哮喘防治创议(GINA)专家委员会推荐应用于哮喘防治的最有效、最安全的一线疗法。激素吸入疗法能够在哮喘的治疗策略中取得如此重要的地位,关键在于它有以下几大优点:首先,吸入疗法是治疗哮喘病最好的给药方法。所谓吸入疗法是指将药物制成气溶胶形式,通过呼吸道吸入治疗疾病的方法。而哮喘患者的病变部位是支气管,吸入疗法可以使防治哮喘的药物直接到达病变部位,迅速发挥治疗作用。起效快,疗效好。其次,这类药物具有局部抗炎作用强,选择性好、在气道内活性大等特点,通过吸气过程给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小。最后,糖皮质激素(如强地松、氢化可的松等)经口服或静脉给药时,全身副作用较多,不宜长期应用。吸入制剂就不同了,由于是局部给药,药物主要通过消化道和呼吸道进入血液, 大部分药物被肝脏灭活,全身的副作用相对小得多。吸入糖皮质激素的局部不良反应主要包括口腔霉菌感染和声音嘶哑。为了减少上述不良反应,一方面应吸入能够控制哮喘的最低有效剂量;另一方面吸入装置应配备大容量的贮雾器,以减少药物在口腔、咽喉部的沉积,从而减少糖皮质激素从胃肠道吸收;最后,在每次吸入糖皮质激素后及时漱口,能够将残留在口腔、咽喉部了沉积物随着漱口水吐出,也可大大减轻不良反应。 综上所述,哮喘治疗中使用“吸入激素”其实并不可怕。吸入疗法为局部用药,剂量小,直接作用于靶器官、起效快,全身不良反应少,无痛无创,使用方便,尤其适合儿童哮喘的防治。
哮喘是气道慢性炎症性疾病,是儿童最常见的慢性病之一,其特点为可逆性气流受限、气道炎症、气道高反应。据估计全球有3亿哮喘患者。近年来,哮喘的发病率呈逐年上升趋势,2010年全国第三次0-14儿童哮喘流行病学调查显示,全国儿童哮喘患病率为3.8%左右,而苏州儿童哮喘患病率为4.8%,较2000年的哮喘患病率3.7%显著升高。哮喘不但发病率和患病率高,也严重危害人类的健康。首先重症哮喘常导致患者死亡,全世界每年死于哮喘的人达18万之多,而且在这些人中,多是年富力强,在家庭和社会中承担重要作用的中青年人,更有处于成长期的儿童。哮喘的另一危害在于某些哮喘患者,虽然没有非常严重的发作,但症状持续,气道痉挛虽不严重,但始终伴随。于是由于气道慢性炎症的持续存在,造成气道重构,从而造成肺功能的不可逆下降,最终影响患者的生活质量。其次,哮喘给儿童、家庭和社会带来了沉重的负担,苏州市2010年哮喘流行病学调查显示,患儿家庭用于治疗哮喘的费用,最多的一年平均为4138元,患病以来总医疗费用为12033元,这些费用主要用于治疗哮喘的急性发作。另外,由于多数患儿及家属对哮喘的病因、发作的预防、病情严重程度、气雾剂吸入技术等知识了解不够,常在哮喘急性发作时就诊和治疗,忽视了哮喘缓解期的健康教育,导致了哮喘患儿缓解期长期处于失控状态,治疗效果得不到有效巩固,增加了哮喘复发率。由于病情控制不良,需常年累月应用各种药物,花费大量的钱财。据统计哮喘病给社会造成的经济负担已超过了结核病和爱滋病的总和。再者,哮喘也给患者工作、学习和生活造成严重不良影响。由于哮喘发作,患者常感胸闷、气促,严重者动则气喘,夜间哮喘发作严重影响睡眠。在成人哮喘发作可导致误工,不仅直接影响他们的收入,也给单位和社会造成诸多不便,进而影响他们的发展前景;在青少年,哮喘反复发作可能会影响他们的生长发育,影响他们的学习成绩,也影响了其父母的正常工作。总之,哮喘在各个方面影响着社会经济。因此,要想哮喘得到有效防治,不能仅仅依靠医护人员的救治力量,更需要家属及患儿对儿童哮喘的认识及综合防治,积极配合治疗。医护人员只有将有关防病治病的知识交给患儿家属,让患儿增强自我保健意识,才能最大限度的减少患儿家属对医护人员的依赖性,让患儿家属在健康教育中学会各种最基本的操作和应急措施,把理论知识和受教育相结合,应用于日常生活中,建立良好的生活方式和健康行为,提高患儿家属自觉坚持合理的适合于个体的治疗方案,才能减少哮喘的发作,减少医疗费用,维持长期的稳定,防止复发,保证治疗得到最大的成功,有效的预防和减少各种并发症的发生,减轻家属的精神及经济负担,提高患儿健康水平和生活质量。
哮喘在儿童期发病率最高。在成人哮喘患者中,70%~80%的患者在婴幼儿时期就已发病,因未得到合理治疗,使病情反复发作,迁延不愈而造成。因此,专家们提出,哮喘的防治重点在儿童,特别是在疾病早期阶段正确的防治非常重要。哮喘儿童的症状得到有效控制,可以从三方面实施。一、积极预防目前,世界卫生组织将哮喘病的预防分级为三级预防措施:①一级预防:是指消除一切尚未导致疾病发生的高危/致病因素,即预防疾病的发生。主要是改善环境,预防发生呼吸道过敏性疾病。如:有过敏体质的孕妇孕期应注意保证营养均衡,饮食上不要太单一,避免吃一些容易引起过敏的食物(花生、海鲜等)、不要吸烟,新装修的房屋一定要确保装修污染控制在安全范围内才能居住。婴儿出生后要坚持母乳喂养、延迟牛奶等高变应原性食物的添加、多摄入高含量抗氧化类食物如维生素C和ω- 3脂肪酸类等。②二级预防:是指疾病发生后尽早进行诊断和治疗,做到早发现、早诊断、早治疗。对于过敏性疾病而言,应该对初发病变,如婴儿湿疹、鼻炎、反复呼吸道感染等积极治疗,以防止远端病变哮喘的发生。二级预防的目的就是在患者早期出现过敏性疾病时就积极治疗,以防疾病的发展。目前对于哮喘的二级预防尚未引起医务人员以及家长的足够重视,导致哮喘高危儿错过早期干预时间,最终发展为哮喘。可采取的措施如应用抗组胺类药物和白三烯受体拮抗剂治疗婴幼儿及儿童的特应性皮炎和病毒诱发的喘息发作;对过敏性体质儿童尽量查找过敏原如室尘、螨、宠物或嶂螂等并尽可能避免与这些变应原的接触。③三级预防:则是将疾病的危害降至最低限度,包括防止疾病加重或晚期后遗症的一切措施。对于已经患哮喘的患儿,除使其避免接触过敏原和非特异性触发因素外,最佳的预防措施是应用有效药物进行规范化治疗,以防止疾病症状恶化。除此之外,哮喘防治同时需从家居环境做起。我们家里常见的一些引起哮喘的过敏源包括:尘螨、动物(宠物)毛皮屑、霉菌、花粉等。通过详细回忆病史,很多情况下可明确诱发哮喘的因素。70%~80%的过敏性哮喘者对尘螨过敏。如果在霉雨季节发病,常提示可能对真菌过敏。迸一步明确变应原可到医院进行皮肤试验或测定血清特异性IgE等检查。对已明确变应原的应尽可能避免或减少接触,甚至可移地治疗。为了患哮喘的家人,我们能做什么?首先控制好我们的家居环境:不要在家里养宠物;不要在房间里吸烟;用湿度计监测室内湿度,使之保持在50%以下,因为湿度太高很可能加重哮喘;使用无香料肥皂和除臭剂,不用香水、头发和身体喷雾剂;保持家居环境清洁,经常进行吸尘,清除尘螨、霉菌等诱发因素。二、规范治疗更好地控制哮喘,应从哮喘治疗的规范化个体化入手。每一名患者都不能使用一种固定不变的治疗方案,而应根据哮喘病情严重程度的分级采取不同的治疗措施,即阶梯式治疗方案也就是个体化治疗,使用尽可能少的药物达到理想控制哮喘的目的。具体而言,哮喘的治疗药物分为两大类,即缓解药物和控制药物。缓解药物用于哮喘急性发作时,迅速缓解哮喘症状。控制药物用于哮喘的长期控制,需长期使用。如吸入糖皮质激素+长效β2受体激动剂:两种药物在同一吸入装置中,即能减少呼吸道炎症,又能松弛呼吸道,使哮喘得到良好的控制。GINA推荐,定量手揿式吸入器(MDI)联合储雾罐使用效果更好,尤其是对于儿童来讲。虽然目前尚无一种治疗手段或药物可以达到根治哮喘,但是,支气管哮喘并非无药可救。一项全球大型临床试验表明,持续使用丙酸氟替卡松/沙美特罗吸入治疗,约80%的患者可以得到哮喘的良好控制,像正常人一样生活。对于需长期使用的皮质类固醇吸入剂,有不少患者质疑其长期使用的安全性。事实上,用来治疗哮喘的吸入用糖皮质激素被认为是安全的,患者可以长期使用。随着科技的进步,目前使用的吸入糖皮质激素,既便是少量激素被咽下进入体内,也可以迅速从体内排出不会造成副作用。因此,选择越新的吸入激素,对于患者来说是越安全的。吸入激素的不良反应轻微,主要是一些局部作用,如声音嘶哑,口咽部念珠菌感染。可以通过使用储雾罐和用药后漱口避免。”三、自我监测监测病情很重要。什么是良好的哮喘控制呢?良好的哮喘控制意味着,1.大多数日子没有咳嗽,喘息或气促(≤2次/周);2.可以进行运动且感觉良好;3.整夜安睡而没有咳嗽、气喘或胸闷;4.不因哮喘而无法工作或学习;5.肺功能结果正常;6.每周使用哮喘缓解药物少于2次。为了准确评估自己的哮喘,建议患者做到以下几点:1.记录病情日记:比如您的症状及发作时间、发作地点和您当时正在做什么,可以帮助医生准确制定和调整您的用药计划。2.肺功能试验:定期做肺功能检查。3.峰流速仪:坚持每天监测您的峰流速值。4.哮喘控制测试问卷(ACT):每月评估一次,可在您的哮喘医生那里索取。哮喘的持续监测很重要。能帮助患者维持哮喘控制,以找到最低治疗剂量。在保证疗效的同时,费用最低化,安全性最大化。
哮喘是一种以气道慢性炎症和气道高反应为特征的疾病。典型哮喘主要表现是有反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽,并常在夜间、清晨发作或加剧。此外,还有一些特殊类型的哮喘,最常见的是咳嗽变异型哮喘,另外还有药物性哮喘、运动性哮喘和职业性哮喘等。 第十个世界哮喘日的主题为:哮喘是能够控制的。在对病人的健康教育中,专家们提到最多的是哮喘不可根治,但早期发现早期接受正规医疗机构的规范化治疗,八成哮喘患者可达到完全或良好控制的临床治愈水平,一些病人甚至可以长期治愈,过上健康、有活力的生活。但现在早期发现率很低,规范化治疗率更低。以儿童为例,34%的哮喘儿童在发病两年内得到确诊,50%的哮喘儿童发病两年后才确诊。而成年人早期发现的比例还远远低于儿童。即使没有早期发现,如果长期接受规范化治疗,八成病人能实现临床治愈,和正常人一样健康生活,特别是儿童如能在青春期前达到治愈效果,即使进入青春期未完全控制,也会由于儿童期的积极治疗而使病情大为减轻。 规范化治疗包括以下几个方面:首先要明确诊断,医生应根据哮喘患者的发病年龄、症状程度等给病人作出分期、分级和分度。其次根据诊断制定个体化治疗方案,患者必须长期坚持这种系统治疗,以达到临床治愈效果。目前,在治疗上脱离过敏原是最有效的方法,也是治疗的第一步。然后应积极接受全球哮喘防治会议提倡的规范化吸入疗法,不间断治疗至少2至3年,其间要每天坚持用药,而且在家和外出都要备有急救药物,即使病情得到有效控制也要随身携带。第三是坚持长期治疗,特别是哮喘临床控制后切忌停药,以免哮喘急性加重。国际医学组织对哮喘的临床治愈目标定位为最少或没有症状,最少或没有哮喘发作,最少或不需要使用药物,体力活动和运动不受限,肺功能接近正常,没有因急诊去看病,最少或无药物副作用。每位哮喘患者完全可以自行评估,达到上述指标后药物需维持原剂量至少3个月,才可考虑减量,减量必须在医生的指导下进行,以避免前功尽弃。需要提醒患者的是,哮喘不可根治,切勿轻信不法广告所谓“治愈”的误导。值得注意的是在所有哮喘人群中,儿童所占比例最高,一半以上的成人哮喘是从儿童发病。如果已经诊断为哮喘,对于特别轻症的,个别孩子可能不经过治疗自己缓解。因为哮喘是一种变态反应性疾病,免疫因素起着非常大的作用。它的发病有内因、外因两方面,内因也就可以说是哮喘儿童本身存在的一个过敏体质,外因则包括环境因素,如空气污染、尘螨、感染(病毒、支原体等)、花粉等,运动,以及神经心理因素等等。内因很难改变,外因是可以改变的。如果哮喘儿能够脱离引起变态反应的环境或者不反复发生呼吸道病毒感染,疾病会有一个慢慢好转的倾向。另外,还有一些孩子如果仅仅是因为免疫力低下而导致反复呼吸道感染而诱发的哮喘反复发作,也完全可以通过增强免疫力而达到减少哮喘发作的目的。如果孩子一旦被诊断为哮喘,一定要先带孩子来医院看医生,由医生来进行评估。对这些特别轻的、偶发的哮喘则不一定需要预防用药,但是需要观察,要进行综合评估,如果有免疫失衡,就需要调整免疫力;如果免疫没有失衡,生活上注意避免诱发因素,那么孩子的哮喘就有可能自行缓解。但这叫做“哮喘缓解”或“控制”,不叫“痊愈”!因为气道的慢些炎症始终存在,只不过没有去激发它而已,一旦激发,哮喘就又可能发作。再者,轻度哮喘的儿童要完全避免接触过敏原,也是很难做到的,因此能够“自行缓解”的哮喘儿很少。而对于频繁发作的哮喘,则完全不能寄希望于“自行缓解”,需要用药。但这并不是说所有的孩子都需要一直持续用药一辈子。有的孩子可能只需要用6个月,有的用2年,也有的需要终身用药。这对每个孩子都不一样的,需要医生的评估。
哮喘病是一种气道慢性炎症性疾病,这种炎症是一种变应性炎症(或称过敏性炎症),而不是感染性炎症。用抗生素治疗变应性炎症是无效的。目前认为糖皮质激素是控制变应性炎症的有效药物。对于气道的变应性炎症,我们尽量采用吸入激素来控制哮喘的慢性变应性气道炎症。虽然感染是诱发哮喘发病的重要原因(尤其是在儿童身上),但常见的感染原是病毒或支原体,而不是细菌。不论是病毒感染还是支原体感染,使用抗生素都是没有必要的。当然如果明确是支原体感染,那么应在医生指导下合理服用大环内酯类抗生素,如阿奇霉素或红霉素。否则就没有必要服抗生素了。许多研究证实,新生儿期和婴儿期应用抗生素可导致肠道菌群的改变,增加哮喘的发病风险。据2007年6月份《胸科》杂志报道,研究结果显示:不足1岁的婴幼儿因非呼吸道感染而应用抗生素时,会明显增加其患哮喘的几率。其中风险最高的患者是那些使用过多个疗程抗生素,和使用过广谱抗生素的儿童。此项研究共包括1.4万名1995~2003年间出生的儿童,一直追踪到7岁以后。研究发现,应用过1~2个疗程抗生素的小孩,患哮喘的风险提高了21%;用过3~4个疗程抗生素的儿童,哮喘风险提高了30%;而超过4个疗程者,哮喘风险提高了46%。而且,使用抗生素治疗非呼吸道感染(如泌尿系感染)的儿童,与治疗呼吸道感染的儿童相比,罹患哮喘的几率要高出86%。我们现已找到证据,1岁内使用抗生素与哮喘的发生有密切关系。广谱抗生素可杀死多种细菌,包括有益菌和有害菌,有益菌对1岁内的婴儿免疫系统发育起着重要的作用,如果此时使用广谱抗生素,进而过多地杀死了有益菌,则可能导致哮喘。除此之外,越来越多的流行病学调查证实,儿童早期得过某些感染性疾病可能降低日后患过敏性疾病和哮喘的危险性。例如针对日本小学生的一个调查,接受过结核杆菌疫苗注射或患过结核,结核菌素皮试表现强阳性的孩子,过敏性疾病和哮喘的发病率减少。随着西方国家社会环境、卫生改善,婴幼儿早期与微生物抗原接触的机会减少,亦可能是促成儿童过敏性疾病发病率持续上升的原因。20世纪初,有人提出哮喘发病的“卫生学说”,即新生儿或婴儿期生活在过洁环境中,并有机会接触过敏源(如尘螨、动物皮毛等)者,以后易发生过敏性疾病和哮喘;反之,患过敏性疾病和哮喘的机会明显减少,即使发生哮喘,其症状也较轻。哮喘与Th1/Th2细胞功能失调密切相关。T淋巴细胞是人体重要的免疫细胞,其中,辅助性T细胞(Th)又分为Th1细胞和Th2细胞。Th1细胞活性增强具有抗微生物所致炎症或过敏反应的作用,而Th2细胞则产生大量与过敏性疾病有关的细胞因子,加速过敏性疾病的发生和发展。而哮喘患者往往Th2细胞功能占优势。人体内Th1细胞与Th2细胞的发生、发展在胎儿期、婴幼儿期与青壮年期是不同的。在胎儿时期,Th2细胞活性占主导,之后由于新生儿体内免疫系统的发育不断完善,同时也接触外界病原微生物,从而活化了Th1细胞,抑制了Th2细胞活性,使Th1/Th2趋向平衡。如果婴儿早期生活在过洁环境中,缺乏内毒素、病原菌等刺激,使Th2细胞占优势地位的状况不能改变,就容易发生过敏性疾病,例如哮喘。另外,胃肠道正常菌群可以在肠内产生醋酸等有机酸和乳酸,造成肠内的酸性环境,一方面有利于自身的生长繁殖,控制有害菌的生长,另一方面,这些有机酸更可以直接作为肠道表皮黏膜细胞的能源,使细胞的新陈代谢更加顺畅,维持肠道黏膜的完整性。这不仅有益于保持肠道健康,还可减少肠黏膜将食物中的抗原吸收入血。更重要的是,正常菌群的生长和繁殖是调节Th1/Th2细胞功能平衡的重要因素,如果婴幼儿大量使用抗生素,杀死了这些正常细菌或抑制它们的生长,将有可能增加孩子喘息发生的机会。因此,过多使用或滥用抗生素对儿童的免疫系统都不利。综上所述,我们可以得到以下结论:1.婴儿应用抗生素需谨慎,要严格掌握适应症,病毒感染等非细菌感染引起的疾病,忌用抗生素。2.选择敏感的抗生素类型,坚持按疗程、足量应用。3.在长期服用抗生素时,应防止肠道正常菌群失调。
哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞(如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等)以及细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。其本质是气道炎症,并非由细菌、病毒感染引起,而是由多种触发因素引起的过敏性炎症。吸入性皮质激素是最有效的抗过敏炎症药物。它能抑制炎性细胞产生和分泌细胞因子、炎性介质,防止炎性细胞的激活和转移,增加气道平滑肌β2受体的反应性,减轻气道粘膜细胞的损伤和局部水肿,防止支气管粘膜“疤痕”产生,减少粘痰的产生,从而改善肺功能,降低气道高反应性,减少症状,降低哮喘发作的频率和程度。因此,吸入皮质激素已被世界各国列为防治哮喘的第一线药物,吸入治疗也已在全球哮喘防治创议中被列为首选疗法。吸入疗法之所以能够成为哮喘治疗的主要给药方式,主要是因为它具有以下几点优点:1. 局部浓度高,起效快。吸入疗法是指将药物制成气溶胶形式,通过呼吸道吸入使药物直接到达病变部位——呼吸道终末支气管或肺泡,迅速发挥治疗作用。起效快,疗效好。2. 用药量少,不良反应小。这类药物具有局部抗炎作用强,选择性好、在气道内活性大等特点,通过吸气过程给药,药物直接作用于呼吸道,所需剂量较小。且由于是局部给药,药物主要通过消化道和呼吸道进入血液, 大部分药物被肝脏灭活,全身的副作用相对小得多。3. 使用方便。吸入疗法瞬间即可完成给药过程,避免了注射的疼痛和儿童服药困难,用药依从性相对较好。然而,有的病儿由于吸入方法不当,将药物喷到了口腔,很少或根本无药物进入气管,这不仅收不到治疗效果,相反还会出现一些副作用,如容易诱发口咽部念珠菌感染等。因此,除根据不同年龄选择不同剂型药物及吸入方法外,正确掌握吸药技术以及吸药中的注意点甚为重要。主要注意事项为:1. 根据年龄选择合适的吸入装置,如﹤2岁患儿适合用雾化器或带面罩的储雾罐,2-5岁患儿适合用储雾罐,﹥5岁患儿适合用都保等。2. 学会正确的吸药方法,并在定期复诊时向医生演示吸药方法,由医生判定方法是否正确,对错误者进行纠正。3. 严格掌握用量,超过推荐剂量会有毒副作用。4. 在使用气雾剂时,首次使用前或当气雾剂已超过1周未用时,应先向空中试喷。5. 塑料储雾罐由于静电作用附壁上的药物增多,吸入量不能保持,要对患儿及家长进行清洁储雾罐的指导,如使用75%的酒精消毒后晾干备用,最好使用金属储雾罐等。6. 每次吸药后一定让患儿及时洗脸,漱口,以预防口腔念珠菌感染。7. 吸药一段时间后,哮喘症状得到控制应及时到医院复查,按医嘱缓慢减少喷药次数或减少药量。哮喘的治疗是一个长期的过程。有的家长看到孩子的病情稳定或一段时间不发作就自行停药或随便减量,这样会造成孩子病情反复,影响疗效。特别是吸入治疗,一定要每1~3个月审核1次治疗方案,评价1次哮喘控制情况,要在哮喘控制至少达3个月时,才可以逐步减量降级治疗,直至确定维持哮喘控制的最小剂量。哮喘缓解期间虽然没有症状,慢性呼吸道炎症依然存在,一旦遇有合适的激发因素哮喘便又发作。只有坚持规范治疗,才能彻底消除炎症,使哮喘完全控制,不再发作。
支气管哮喘(以下简称“哮喘”)是常见的呼吸系统疾病,其发病率和患病率正在不断上升。哮喘是一个古老的疾病,无论是西方医学还是祖国医学,对哮喘的认识均有两千多年的历史。然而,直到本世纪70年代末期,人们才认识到气道炎症是哮喘的主要发病机制,才开始重视抗炎治疗。自1995年全球哮喘防治创议(GINA)发布以来,哮喘的诊断与治疗有了长足的进步。但是,在我国目前慢性哮喘持续期的治疗尚未得到普及。而实际上,哮喘慢性持续期的治疗,在各级医院均可以实现。2003年中华医学会呼吸病学会哮喘组根据GINA制定的我国《支气管哮喘防治指南》将哮喘分为急性发作期、慢性持续期和缓解期。慢性持续期是指在相当长的时间内、每周均不同频度和(或)不同程度地出现症状(喘息、气急、胸闷、咳嗽等)。2006年,GINA执行委员会在原有指南基础上对《哮喘管理和预防的全球策略》进行了修订,明确指出,哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘临床控制,而且大多数患者可以通过药物治疗实现这一目标。哮喘临床控制定义为:(1)无(或≤2次/周)日间症状;(2)无日常活动和运动受限;(3)无夜间症状或因哮喘发作夜间憋醒;(4)无需(或≤2次/周)接受缓解药物治疗;(5)肺功能正常或接近正常;(6)无哮喘急性加重。目前,在我国符合哮喘完全控制的患者相当少,大部分患者都因哮喘而使正常生活受到严重影响。在大多数地区,尤其是在基层医疗机构中,哮喘的诊治水平仍停留在急性发作期的治疗,而对慢性持续期的诊断、治疗认识不足,不能在临床工作中运用。要掌握哮喘慢性持续期的诊断、治疗,首先应该充分认识到哮喘是一种气道慢性变态反应炎症,在此基础上伴随气道高反应和气道重构。针对这种慢性炎症,目前首选吸入糖皮质激素治疗,同时根据病情选用β2受体激动剂、缓释茶碱、白三烯调节剂等治疗。已故澳大利亚哮喘专家Wooclcock于2000年欧洲呼吸年会上提出了达到哮喘控制所需的时间认为,日间、夜间症状在治疗数天后缓解,数周后FEV1(第一秒用力呼气容积)改善,数月后PEF(呼气风流速)改善并且不需使用短效β2受体激动剂,而要消除气道高反应及改善气道重塑需数年。可见哮喘的治疗是一个慢长的过程,只有重视慢性持续期的诊断、治疗才能控制症状避免哮喘急性加重。当确定了哮喘病人病情分级后,便可以选择分级阶梯治疗方案。(1)间歇发作哮喘:除了按需给予速效β2受体激动剂吸入外(每周不超过1次),不必每日预防用药。(2)轻度持续哮喘:除了按需吸入速效β2激动剂(每天不超过3~ 4次),需要长期每天吸入低剂量糖皮质激素≤500μgBDP(丙酸倍氯米松)或相当剂量其他吸入激素。(3)中度持续哮喘:除了按需吸入速效β2受体激动剂外(每天不超过3~4次),需要长期每日吸入低~中剂量糖皮质激素200μg~1000μgBDP或相当剂量其他激素,联合吸入长效β2受体激动剂。(4)重度持续哮喘:除了按需吸入速效β2受体激动剂外,需要长期每日吸入中~高剂量糖皮质激素,>1000μgBDP或相当剂量其他吸入激素,联合吸入长效β2受体激动剂,需要时可增加1种或1种以上下列药物,如白三烯调节剂、缓释茶碱、口服长效β2受体激动剂、口服激素。每3~6个月审核1次治疗方案,如果哮喘控制并至少维持3个月,可以降级治疗,最终达到使用最少药物维持症状控制。如果哮喘没有控制,要考虑升级治疗,但应该先审核病人用药技术、遵循用药方案情况和避免变应原以及触发因素情况。哮喘慢性持续期的治疗药物主要有:1 吸入糖皮质激素及吸入疗法我国常用的ICS有3种,BDP、布地奈德(BUD)和丙酸氟替卡松(FP)。BDP和BUD的抗炎活性大致相似,FP的抗炎活性较强,是BDP和BUD的2倍以上。临床应用证明,使用1/2剂量的FP就可以达到和超过BDP和BUD的疗效。吸入装置主要有以下3种(1)压力型定量手控气雾剂(pMDI):是目前临床应用最广的吸入装置;(2)干粉吸入剂:由准纳器、都保、自动吸入器等,吸入效果较pMDI好,但价格较高,(3)射流式雾化器:对急性哮喘发作推荐使用射流式雾化器吸入平喘药物的溶液,射流式雾化器是利用压缩空气或氧气作动力,采用这种溶液吸入剂型的平喘药物包括β2受体激动剂(全乐宁雾化溶液)、抗胆碱药(异丙托品雾化溶液)和糖皮质激素(普米克、令舒雾化溶液)。2 β2受体激动剂根据β2受体激动剂平喘作用的起效速度和维持时间,将其分为4类:(1)速效-短效类:以沙丁胺醇、特布他林为代表,临床上用于哮喘急性发作;(2)慢效-长效类:以沙美特罗为代表,作为哮喘控制制剂,尤其可用于预防夜间发作;(3)速效-长效类:以福莫特罗为代表,即可用于哮喘急性发作,也可预防哮喘夜间发作;(4)慢效-短效类:以口服舒喘宁和舒丁喘宁代表。近年来推荐联合吸入激素和长效β2受体激动剂治疗哮喘,这两者具有协同抗炎和平喘作用,可获得相当于应用加倍剂量吸入激素时的疗效,从而减少较大剂量激素引起的不良反应,尤其适合于中重度持续哮喘患者的长期治疗。目前我国已有舒利迭准纳器(丙酸氟替卡松和沙美特罗干粉)和信必可都保(布地奈德和福莫特罗干粉)两种制剂。3 白三烯受体拮抗剂是近年来发展起来的一类新型非类固醇类抗炎药,可减轻哮喘症状、改善肺功能,但其作用不如ICS,也不能取代激素。白三烯受体拮抗剂作为联合治疗中的一种药物可减少中一重度哮喘患者吸入激素的剂量,尤其适合同时伴有过敏性鼻炎的哮喘患者和阿司匹林哮喘、运动性哮喘、儿童哮喘,常用的有孟鲁司特(顺尔宁)l0mg每天1次,本品的优点是副作用少。4 长效茶碱茶碱曾一直是我国的主要平喘药物,有研究显示,低浓度茶碱还具有抗炎和免疫调节作用。近年来,推荐应用茶碱的控释片或缓释片,即长效茶碱,二者能缓慢崩解吸收,维持较稳定的血药浓度,平喘作用可维持12~24h。长效茶碱联合ICS是哮喘长期治疗较好的方案之一,用于轻~中度哮喘维持治疗和夜间哮喘控制,一般剂量为每天6~10mg/kg。根据茶碱缓释剂的作用持续时相可将其分为12小时和24小时两种,作用时相持续12小时的有舒弗美、茶碱缓释片、茶喘平等,作用时相持续24小时的有葆乐辉。茶碱与激素和抗胆碱能药物联合应用具有协同作用,与β2受体激动剂联合应用时,易出现心率增快和心律失常,应慎用并适当减少剂量。
支气管哮喘是由多种细胞特别是肥大细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症,临床上分为急性发作期和缓解期。在处理哮喘发作前,病人应知道什么是哮喘发作。如果病人有胸闷、呼吸困难及喘息声时,成人及年长儿会知道这是哮喘发作的症状。但有不少病人,在发作时不喘,而只表现为咳嗽,尤其在年幼儿童更为明显。这种咳嗽常在夜间加重,咳重时也可呕吐,而使人容易忽略哮喘发作,常认为是其他疾病,而未能及时恰当处理,使病情加重。如果要在明显喘息时,才认为是哮喘发作,则为时已晚。哮喘的发作一般有先兆症状。先兆症状出现至哮喘发作间隔长短不一,可数秒或数分,表现为鼻痒、咽痒、眼痒、流涕、喷嚏及胸闷等表现。如在先兆症状出现时即刻给予吸入性预防治疗,有可能阻止哮喘的发作。 哮喘患者应随身携带缓解哮喘发作的药物。在哮喘急性发作时,要保持镇静。如发作重,最好给予氧气吸入。为了最快地缓解急性发作,应该尽快应用药物。在这种情况,首先采用支气管扩张剂,常用药物有舒喘灵、万托林、喘康速等吸入药物,正确吸入后可在数分钟起作用。如气喘较明显也可同时口服氨茶碱,药效发作较慢,但较气雾剂易用,药物作用也较易保证。如果应用以上药物后,症状仍不能缓解,则应立刻去找医生。至于平时用作预防的一些药物并不能立刻缓解哮喘症状。但是长期应用,即可大大减少急性发作情况,有非常好的疗效。有些病情较重的人,为了防止急性发作,或在服用支气管扩张剂后,症状不能缓解,也可口服一些医生预先给的皮质激素,如强的松等,这对于一时其他药物不能控制时,短期应用是很有意义的。 支气管哮喘患者急性发作期病情危重、病情复杂,必须及时合理抢救。以下是支气管哮喘急性发作期的急救措施:(一)氧疗:一般给予鼻导管吸氧,如果严重缺氧,而PaO2<35mmhg< font="">则应面罩或鼻罩给氧,使PaO2>60mmHg。如果仍不能改善严重缺氧可用压力支持机械通气。适应证为,全身情况进行性恶化,神志改变,意识模糊,PaO2<7.89kpa(60mmhg)< font="">,PaCO2>6.67kPa(50mmHg)。(二)糖皮质激素:适量的激素是缓解支气管哮喘严重发作的有力措施。一般用琥珀酸氢可的松静脉滴注,每日用量300-600mg,个别可用1000mg,或用甲基泼尼松琥珀酸钠静脉注射或静脉滴注,每日量40-80mg。(三)氨茶碱静脉注射或静脉滴注:如果病人8-12h内未用过茶碱类药,可用氨茶碱0.25g,生理盐水40ml静脉缓慢注射,15min以上注射完毕。1-2h后仍不缓解,可按每小时0.75mg/kg的氨茶碱作静脉滴注,或作血浆茶碱浓度监测,调整到至血药浓度10-20mg/L。每日总量不超过1.5g。如果近6h内已用过茶碱类者,则按维持量静脉滴注。(四)β2受体兴奋剂雾化吸入。或用H1受体拮抗剂(如异丙嗪),或用抗胆碱药(如山莨菪碱)。(五)抗生素:支气管哮喘患者多伴有呼吸道感染,应选用抗生素。(六)纠正酸中毒:因缺氧、进液量少等原因支气管哮喘患者可并发代谢性酸中毒。(七)补液:根据支气管哮喘患者失水及心脏情况,静脉给予等渗液体,每日用量2500-3000ml,纠正失水,使痰液稀薄。注意纠正电解质紊乱 部分病人可因反复应用β2兴奋剂和大量出汗出现低钾低钠,不利呼吸肌发挥正常功能,必须及时补充。当哮喘患者急性发作时,哮喘患者的家人应该做到:(1)迅速将药物及吸入装置为患者准备好,并帮助患者应用快速缓解症状的药物。(2)帮助患者,使他找到最舒适的体位靠放身体位置。通常,最好的体位就是坐起来,身体微向前倾,靠在手肘或手臂上,让患者呼吸大量的新鲜空气。(3)不要全家人愁眉苦脸地围成一堆站在患者身边,这只会使患者更加焦虑。留下一位头脑清醒的亲人来安慰和陪着患者。其他的人都到另一个房间去。(4)要冷静而快速地准备将患者送往最近的医院急诊室去。